Formulario - Lumiere

Datos Personales

Email *:

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Nombre completo del niño/adolescente *:

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Fecha de nacimiento del niño/adolescente *:

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Cédula de identidad del niño/adolescente *:

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Información de Contacto

Dirección *:

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Proporcione 2 números de teléfono de contacto *:

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Núcleo Familiar

¿Con quién vive el niño? Indique nombres y parentesco con el niño *:

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Nombre de un adulto referente, indique qué parentesco tiene con el niño (madre, padre, abuelo/a, tío/a, tutor, etc.) *:

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Cédula de adulto referente 1 *:

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Fecha de nacimiento de adulto referente 1 *:

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Ocupación (a qué se dedica: profesión, trabajo, estudio, etc.) *:

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Horario de trabajo *:

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Nombre de un adulto referente, indique qué parentesco tiene con el niño (madre, padre, abuelo/a, tío/a, tutor, etc.):

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Cédula de adulto referente 2:

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Fecha de nacimiento de adulto referente 2:

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Ocupación (a qué se dedica: profesión, trabajo, estudio, etc.):

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Horario de trabajo:

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Hermanos, nombres y fecha de nacimiento. Aclare si conviven o no con el niño *:

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Si corresponde, en caso de que los adultos referentes estén separados, indique con qué frecuencia el niño ve al adulto que no vive con él *:

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¿En la familia alguien tiene o ha tenido dificultades o trastornos? (Dificultades en el habla, Aprendizaje, Dislexia, Discalculia, Autismo, Hiperactividad, Bajo coeficiente intelectual, Déficit atencional, Depresión, Ansiedad, Trastornos psiquiátricos, Síndromes, etc.) En caso afirmativo indique parentesco con el niño y dificultad. En caso negativo escriba NO *:

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Historia de Consultas y Antecedentes Personales

Motivo de consulta. Describa por qué motivo le indicaron asistir al/los tratamiento/s que iniciará en esta Institución *:

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Describa las principales dificultades del niño en la actualidad *:

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¿Quién lo derivó o indicó que comenzara el/los tratamiento/s? (por ejemplo: pediatra, neuropediatra, otorrino, psiquiatra infantil, etc.) *:

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¿Anteriormente ha realizado algún tratamiento? Por ejemplo: psicólogo, fonoaudióloga, psicomotricista, fisioterapia, psicopedagogía, musicoterapia, terapia ocupacional, otros. Indique cuales, en qué fecha o periodo y nombre del/los terapeutas *:

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¿Tiene informes? En caso afirmativo, por favor lleve una copia a la primera consulta *:

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Cobertura médica (indique nombre de mutualista, aseguradora o ASSE) *:

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Nombre del Pediatra tratante *:

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¿Alguna vez consultó con neuropediatra? Indique cuándo y nombre del médico. Si se encuentra en seguimiento aclare cada cuanto consulta con el mismo. Si no ha consultado escriba NO *:

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¿Ha consultado con psiquiatra infantil? Indique cuándo y nombre del médico. Si se encuentra en seguimiento aclare cada cuánto consulta con el mismo. Si no ha consultado escriba NO *:

Válido.

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¿Ha consultado con otorrinolaringólogo? Indique cuándo y nombre del médico. Si se encuentra en seguimiento aclare cada cuánto consulta con el mismo. Si no ha consultado escriba NO *:

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¿Ha tenido control con odontólogo y/o ortodoncista? Especifique si se encuentra en algún tratamiento de este tipo o si tiene indicado comenzar en el futuro *:

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¿Tiene alguna enfermedad? Si la tiene indique cuál. En caso negativo escriba NO *:

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¿Toma alguna medicación? en caso afirmativo indique cuál/cuáles. En caso negativo escriba NO *:

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¿Tiene alguna cirugía? En caso afirmativo, indique cúando y motivo. En caso negativo escriba NO *:

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¿Tiene vegetaciones? *:

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Además del estudio auditivo que se hace enseguida del nacimiento ¿Alguna vez más evaluaron su audición? Aclare cuándo y cómo fue el resultado *:

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Desarrollo Psicomotor

¿Cómo fue el embarazo? ¿Trascurrió sin complicaciones? ¿Tuvo algún problema? *:

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Nacimiento por *:

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¿El nacimiento fue a término o prematuro? Si fue prematuro especifique de cuántas semanas *:

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Peso al nacer *:

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Apgar Lo puede encontrar en la primera hoja del carnet de control infantil. Si no lo encuentra, lleve el carnet infantil al primer encuentro *:

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¿Tuvo complicaciones en el nacimiento? En caso afirmativo, especifique cuáles. Si no las tuvo escriba NO *:

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¿Estuvo en incubadora? En caso afirmativo indique motivo y por cuánto tiempo. Si no estuvo escriba NO *:

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Escriba cualquier información que considere relevante sobre el embarazo y el nacimiento *:

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¿Tuvo lactancia exclusiva? (solo pecho) *:

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¿Hasta cuándo tomó pecho? *:

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¿Usó mamadera? ¿Hasta cuándo? *:

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¿Usó chupete? ¿Hasta cuándo? *:

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¿Cómo era en la etapa de bebé? (tranquilo, inquieto, irritable, etc.) *:

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¿Cuando era bebé, con quién/quiénes pasaba la mayor parte del tiempo? *:

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¿Con cuántos meses logró sostener la cabeza? *:

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¿Con cuántos meses logró sentarse solo (sin apoyo)? *:

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¿Gateó? ¿En qué período? *:

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¿Usó andador? ¿En qué período? Especifique inicio y fin *:

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¿Con cuántos meses logró pararse solo (sin sostenerse de nada)? *:

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¿Con cuántos meses caminó sin ayuda? *:

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¿A qué edad dejó de usar pañales por el día? *:

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¿A qué edad dejó de usar pañales por la noche? *:

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¿Tiene dificultades para correr? *:

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¿Usa bicicleta sin dificultades? Describa si tiene dificultades (por ejemplo, al pedalear, equilibrio, coordinación, etc.) y si la bicicleta tiene o no tiene rueditas *:

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¿Tiene dificultades para manejar la pelota? Especifique si tiene dificultades cuáles son. Si no las tiene escriba NO *:

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¿Considera que tiene un buen manejo de su cuerpo? *:

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¿Tiene caídas frecuentes? Descríbalas. En caso contrario escriba NO: *

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¿Le gusta dibujar? ¿pintar? ¿Escribir? *:

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Comunicación y Lenguaje

¿Cuando era bebé miraba a los ojos? *:

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Actualmente ¿Mira a los ojos? *:

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¿Cuando era bebé balbuceaba? *:

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¿Cuándo era bebé imitaba sonidos que le hacía el adulto? *:

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¿A qué edad dijo sus primeras palabras concretas? ¿Cuáles fueron? (por ejemplo: mamá, papá, agua, mema. Aclaración: "Ajó" no es considerada una palabra) Si no recuerda la edad exacta indique si fue antes o después del año, cerca de los dos años o más *:

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¿A qué edad comenzó a formar frases de dos palabras? Si no recuerda la edad exacta, indique si fue enseguida del año y medio, aproximadamente a los dos años, cerca de los tres años o más tarde *:

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¿Ha tenido algún retroceso en el lenguaje? Por ejemplo, que dejara de decir palabras que antes decía o que el interés por comunicarse haya disminuido. En caso afirmativo indique cuándo y en qué aspectos considera que tuvo un retroceso. Si no lo tuvo, escriba NO *:

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¿Cómo se comunicaba en los primeros años? (Por ejemplo: no intentaba comunicarse, se comunicaba con gestos, sonidos, hablando, se hacía entender, no se le entendía, etc.) Describa lo que recuerda *:

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¿En algún momento usó el señalamiento para comunicarse? *:

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Actualmente ¿Tiene interés por comunicarse? *:

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Actualmente ¿Prefiere comunicarse hablando o con gestos? *:

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Otras personas, que no sean familiares o cercanos al niño, ¿pueden entender lo que dice? *:

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¿Cree que el niño comprende o entiende lo que le dicen sin dificultades? *:

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Actualmente ¿Presenta dificultades en el lenguaje? En caso afirmativo, descríbalas. Si no las tiene, escriba NO *:

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¿Tiene Frenillo lingual corto? *:

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Escolaridad

Edad en la que inició su escolaridad *:

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Institución actual *:

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¿Anteriormente, asistió a otra Institución Educativa? En caso contrario escriba NO *:

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Horario *:

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Grado que cursa *:

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¿Recursó algún año? En caso afirmativo, especifique cuál o cuáles. En caso negativo, escriba NO *:

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Nombre Maestra *:

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Teléfono de la maestra o directora *:

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Rendimiento (según último boletín) *:

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Comportamiento (según último boletín) *:

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¿Cómo es la relación con sus compañeros? *:

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¿Le gusta ir a la escuela/colegio/liceo? *

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¿Concurre con acompañante terapéutico? En caso afirmativo, indique nombre y teléfono de contacto. En caso negativo escriba NO *:

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Aquí puede compartir información sobre la escuela/colegio, algún planteo de la maestra, preocupaciones sobre el aprendizaje o cualquier información que considere relevante relacionada con la escolarización y relación con compañeros de clase *:

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Lazos Sociales

¿Tiene amigos estables? *:

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¿Tiene interés por invitar amigos a su casa o ir a la suya? *:

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¿Concurre a los cumpleaños de compañeros o amigos? *:

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¿Considera que se siente a gusto con otros niños? *:

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¿Ha ocurrido alguna situación con sus compañeros o amigos que no haya podido resolver, o que le haya generado angustia o malestar? *:

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Higiene, Cuidado Personal, Conductas Logradas

¿Es independiente para ducharse? *:

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¿Es independiente para lavarse los dientes? *:

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¿Es independiente para ir baño hacer sus necesidades y luego higienizarse? *:

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¿Es independiente para vestirse? ¿Desde cuándo? *:

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¿Tienen mascota? ¿La cuida? *:

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¿Maneja dinero? *:

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Conducta Alimentaria

Peso actual *:

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¿Tiene horarios establecidos para alimentarse? *:

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¿Come solo? ¿Desde cuándo y cómo empezó? *:

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¿Qué come? *:

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¿Clasifica los alimentos por colores? *:

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¿Mastica con la boca cerrada? *:

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¿Se atora al comer o beber? *:

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¿Cómo maneja los cubiertos actualmente? (cuchara, tenedor, cuchillo) *:

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Conducta del Sueño

¿Tiene dormitorio independiente? *:

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¿Dónde y con quién duerme? ¿Desde cuándo? *:

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Horario en que se duerme *:

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Horario en que se despierta *:

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¿Cómo duerme? (tranquilo, inquieto, ronca, tiene pesadillas, se despierta con frecuencia) *:

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Personalidad e Intereses

Describa la personalidad de su hijo, ¿Cómo es su carácter? ¿Cuáles son sus características? *:

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¿Tiene dificultad para aceptar límites? *:

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¿Tiene dificultades para manejar la frustración? *:

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¿Hace berrinches con frecuencia? En caso afirmativo, describa en qué situaciones y cómo son. En caso negativo, escriba NO *:

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¿Cómo manejan los adultos los berrinches o la puesta de límites? *:

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¿Se golpea a sí mismo? *:

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¿Realiza algún movimiento repetitivo con su cuerpo? Por ejemplo, girar sobre su eje, dar vueltas, aletear los brazos o manos, tics con la cara, otros. En caso afirmativo, descríbalo. En caso negativo escriba NO *:

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¿Golpea, empuja, pellizca, muerde o agrede a otros? *:

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¿Asiste a alguna actividad además de la escuela/colegio? En caso afirmativo indique a cuál/cuáles y horarios *:

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¿Con qué juega? ¿Cómo juega? ¿Qué hace con los juguetes? Describa *:

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¿Le gusta hacer juegos que impliquen el movimiento de su cuerpo o actividades grafomotrices que sean más tranquilas? Especifique cuáles *:

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¿Prefiere jugar solo o con otros niños? *:

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¿Realizan alguna actividad familiar con frecuencia? (paseos, juegos, etc.) *:

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¿Mira TV? ¿Cuántas horas por día? ¿Qué tipo de programas? *:

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¿Utiliza dispositivos electrónicos (¿celular, tablet, computadora? ¿Cuáles? ¿Con qué frecuencia? ¿Tiene supervisión? *:

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Aquí puede compartir información que considere importante y que no esté en contemplada en las preguntas anteriores:

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Declaro haber leído y estar totalmente de acuerdo con el reglamento del Centro Interdisciplinario Lumiére. * Acepto términos y condiciones

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